Strabismus surgery
آناتومی عضلات چشم
ضمائم چشم:
- ابروها
- پلک ها
هر چشم شامل یک پلک فوقانی و یک پلک تحتانی است.
پلک ها از عضلات صاف و مخطط تشکیل شده اند.
پلک ها دارای غدد عرق متعددی شامل غدد سباسه، غدد اشکی و ضمائم آنها می باشند که توسط ملتحمه پوشیده شده اند.
محل اتصال پلک ها که مثلثی شکل کانتوس داخلی و کانتوس خارجی نامیده می شود.
با هر بار بسته شدن چشم ها، پلک ها، قرنیه، و ملتحمه با اشک شستشو می شوند و اشک قرنيه و ملتحمه را از بی آبی محافظت می کند.
پلک ها از سطح به عمق از پوست، همبند سست، عضله حلقوی چشم، غضروف تارس و بالاخره ملتحمه پلکی تشکیل شده اند.
عضله حلقوی چشم سه قسمت دارد که قسمت اربیتال آن مسئول بستن محکم چشم و دو قسمت دیگر آن در پمپ اشکی شرکت میکنند.
یک چین عميق معمولا در وسط پلک فوقانی سفید پوستان وجود دارد که نشان دهنده محل اتصال تارهای عضله بالابرنده است. این چین در افراد آسیایی بسیار پائین تر است یا اصلا وجود ندارد.
۳. عضلات خارج چشمی
کره چشم با ۶ عضله خارج چشمی قادر به حرکت در تمامی جهات می باشد.
این ۶ عضله شامل:
۴ عضله ركتوس و ۲ عضله مورب، که توسط اعصاب جمجمه ای ۳ و ۴ و ۶ عصب دهی می شوند.
یک عضله هم به عنوان عضله بالا برنده پلک فوقانی (m.levator pelpebral sup)
عضلات در فاصله ۹-۴ میلی متری نقطه اتصال به تاندون تبدیل می شوند.
عضلات خارجی چشم :
عضله رکتوس فوقانی
superior rectus muscle
در چرخش کره چشم به سمت بالا و داخل نقش دارد.
—————————————
عضله ی رکتوس تحتانی
inferior rectus muscle
در چرخش کره ی چشم به سمت پایین و داخل نقش دارد.
—————————————
عضله رکتوس داخلی
medial rectus muscle
در چرخش کره چشم به سمت داخل نقش دارد.
—————————————
عضله رکتوس خارجی
superior rectus muscle
در چرخش کره ی چشم به سمت سمت خارج نقش دارد.
—————————————
عضله مایل فوقانی
superior oblique muscle
چرخش کره چشم به سمت پایین و خارج نقش دارد.
—————————————
عضله مایل تحتانی
inferior oblique muscle
در چرخش کره چشم به سمت بالا و خارج نقش دارد.
—————————————
عضله بالا برنده پلک فوقانی
m.levator pelpebral sup
در بالا کشیدن پلک فوقانی و در نتیجه باز کردن شکاف پلکی نقش دارد.
اختلال در عملکرد این عضله باعث پایین افتادن پلک فوقانی (بلفاروپتوز) می شود.
تکنولوژی جراحی استرابیسم
استرابیسم:
هر گونه انحراف در راستای محور اصلی چشم (بهم خوردن تعادل عضلات چشم).
- حدود 4 درصد از کودکان زیر 6 سال مبتلا به استرابیسم هستند.
انحراف ممکن است به هر کدام از طرفین چشم (بالا، پایین و طرفین) باشد. - در کنترل حرکات چشم 6عضله نقش دارند که یکی از آنها چشم را به
سمت داخل و دیگری به سمت خارج حرکت می دهند. - 4 عضله دیگر در حرکت چشم به سمت بالا، پایین و گوشه ها دخالت دارند.
برای تمرکز دو چشم باید عضلات هر دو چشم هماهنگ باشند.
چشم نرمال:
تصویر شی روی فوآ دو چشم بطور همزمان قرار گیرد.
علل استرابیسم :
- صدمات مغزی مثل تومور
- MS
- سندروم داون
- وراثت
- پرکاری تیرویید
- دیابت
- سکته ی مغزی صدمات سر ناشی از زایمان
استرابیسم آشکار: (هتروتروپی)
استرابیسمی که در هنگام دید دوچشمی دیده می شود.
نهفته: (هتروفوری)
استرابیسمی که فقط زمانی آشکار می شود که دید دو چشمی قطع شود؛ مثلا بستن یک چشم.
انواع استرابیسم :
Esotropia
انحراف یک یا هر دو چشم به سمت داخل (medial)
به دلیل نقص در رکتوس خارجی (همگرا)
ازوتروپی شایع ترین نوع استرابیسم است.
—————————————
Exotropia
انحراف یک چشم به سمت خارج (واگرا)
الگوی A&V:
A: نگاه رو به بالا، انحراف خارج کمتر
V: نگاه به پایین، انحراف بیشتر
اگر در نگاه به پایین یا بالا انحراف تغییر نکند، اکستروپیا از نوع ساده است.
به دلیل نقص در عضلات مایل فوقانی و تحتانی
—————————————
Hypertropia
انحراف یک چشم به سمت بالا
به دلیل اتصال غیر طبیعی عضلات، هد تروما و ترومای چشم، ضایعات ساقه مغزی و …
—————————————
Hypotropia
انحراف یک چشم به سمت پایین
درمان جراحی استرابیسم:
- قطع کردن (Resection)
- عقب کشیدن عضله (recession)
رزکسیون (کوتاه کردن)
Resection
با این کار عضله تقویت می شود. عضله به اندازه ی دلخواه کوتاه می شود و دو انتهای باقیمانده‌ی آن مجدد به هم اناستوموز میشود. کاربرد در مواردی که عضله شل است.
رسسیون (عقب کشیدن)
recession
با این کار عضله تضعیف میشود. عضله را از محل اتصال به چشم کات کرده و به ناحیه خلفی تر سوچور میشود. کاربرد در مواردی که عضله محکم و قوی است.
مراحل جراحی مشترک
- یک انسزیون در نزدیکی لیمبوس روی ملتحمه ایجاد میشود.
- از قیچی وسکات برای آزاد کردن ملتحمه استفاده میشود.
- ملتحمه را کنار زده به عضلات چشم رسیده عضلات را آزاد کرده و آنها را با هوک عضله گرفته.
- عضله را با وسکات از جای خود جدا کرده بسته به این که تشخیص چه باشد resection و recession انجام میشود.
مراحل جراحی رزکسیون
- از اسپکولوم جهت کنار زدن پلک ها استفاده میشود.
- 2 عدد بخیه ی ترکشن در اسکلرا زده میشود.
- ملتحمه درنزدیکی لیمبوس برش داده میشود (محل اتصال قرنیه و
اسکلرا لیمبوس گفته می شود). - ملتحمه از لایه های زیرین جدا میشود تا عضلات مشخص شود.
- یک هوک عضلانی به زیر عضله انداخته و عضله را از اسکلرا جدا کرده.
- طول مورد نظر عضله ای که قرار است بریده شود با کالیپر اندازه گیری میشود و با مارکر علامت گذاری میشود.
- نخ ویکریل 6-0 به محل علامت گذاری شده وصل شده.
- انتهای نخ با کلمپ یا بوداگ گرفته میشود.
- برای کاهش خون ریزی قبل از قطع عضله در جلوی محل اتصال نخ به عضله، عضله را با یک موسکیتو کلمپ میشود.
- قسمتی از عضله که بین کلمپ و محل اولیه‌ی اتصال عضله است را با قیچی وسکات قطع میکنند.
- سر باقیمانده را مجددا سوچور کرده.
- انجام هموستاز.
- ملتحمه با با نخ ویکریل 7-0 سوچور میشود.
مراحل جراحی رسسیون
- اسپکولوم جهت کنار زدن پلک ها.
- 2 عدد بخیه ی ترکشن در اسکلرا زده میشود.
- ملتحمه درنزدیکی لیمبوس برش داده میشود (محل اتصال قرنیه و اسکلرا لیمبوس گفته می شود).
- ملتحمه از لایه های زیرین جدا میشود تا عضلات مشخص شود.
- یه هوک عضلانی به زیر عضله انداخته و عضله را از اسکلرا جدا کرده.
- طول مورد نظر عضله ای‌که قرار است بریده شود با کالیپر اندازه گیری میشود و با مارکر علامت گذاری میشود.
- اندازه گیری فاصله بین محل اتصال عضله تا محل اتصال جدید با کالیپر.
- نقطه ی اتصال با مارکر علامت گذاری میشود.
- عضله را از محل اولیه کات کرده و عقب تر آن را سوچور زده.
- هموستاز انجام میشود.
- ملتحمه با نخ ویکریل 7-0 سوچور میشود.
اطلاعات جراحی
بیهوشی :
جنرال
پوزیشن :
پوزیشن سوپاین
پرپ و درپ :
درپ و پرپ چشمی
ست جراحی :
ست استرابیسم
نکات حین جراحی :
- در طی عمل به دلیل تراکشن عضله وبه دنبال واکنش واگال، ممکن است برادی کاردی ایجاد شود، اگر چنین اتفاقی بیفتد بلافاصله جراح باید تراکشن را رها کند.
- در رزکشن سرجری، کنترل خونریزی با کوتر خواهد بود (بای پولار).
- برای تراکشن معمولا از نخ سیلک، 4/0 برای ترمیم محل عضله از سیلک 6/0 و برای ترمیم محل ملتحمه از ویکریل 6/0 یا 7/0 استفاده می شود.
- در رسسیون سرجری، وسایلی از جمله کولیس، قیچی میکرو و… برای این پروسیجر استفاده میشود.
- برای کنترل خونریزی از بایپولار استفاده میشود.
- برای گرفتن عضلات حین عمل از هموستات استریت استفاده میشود.
- عضلات با نخ غیر قابل جذب و ملتحمه با نخ جذبی ترمیم میشود.
- در پایان پانسمان انجام شده و شیلد چشمی گذاشته میشود.
ملاحظات پس از عمل:
بیماران (به خصوص اطفال) تحت پروسیجرهای اصلاح استرابیسم اغلب به دلیل تحریک واگ، دستخوش تهوع و استفراغ شده و در معرض خطر آسپیراسیون و خفگی قرار می گیرند، بنابراین توجه به این نکته در این بیماران ضروری بوده و با داروهایی مثل اندانسترون و متوکلوپرامید این اشکال باید برطرف گردد.
