جامع ترین مقاله شقاق + از ایجاد فیشر تا درمان

فیشر یا شقاق حالتی است که در آن در بافت نازک و مرطوب پوشاننده مقعد (اپیدرم کانال مقعدی) یک پارگی و شکاف کوچک ایجاد شود.

فیشر میتواند از نوع اولیه یا ثانویه باشد.

نوع اولیه میتواند به علت زایمان، تروما و یا عبور مدفوع سفت و سخت ایجاد شود و نوع ثانویه در پی شرایط سیستمیک بدن نظیر بیماری کرون، لوسمی، آنمی آپلاستیک، عفونت های خاص ایجاد میشود.

شقاق مقعدی معمولا با اجابت مزاج با درد و خونریزی همراه است.

شقاق یا فیشر (anal fissure)

فیشر یا شقاق مقعدی یک پارگی یا زخم باز است که در روده بزرگ نزدیک مقعد تشکیل میشود.

فیشر انواع متفاوتی دارد که در ادامه به معرفی انواع آن میپردازیم:

انواع فیشر

فیشر حاد (شقاق ثانویه)

فیشر حاد معمولا غیر تهدید کننده و کوتاه مدت است و به سبب ایجاد آسیب به بافت های مقعد ایجاد میشود.

این آسیب ممکن است در پی دفع مدفوع سفت، اسهال مزمن، زایمان طبیعی (واژینال)، ترومای مکرر یا مقاربت مقعدی هستند.

فیشر مزمن (شقاق ثانویه)

فیشر مزمن مقعدی اغلب در بیمارانی که جراحی های قبلی در مقعد انجام داده اند، بیماران مبتلا به بیماران التهابی روده، عفونت ها و سرطان ها اتفاق می افتد.

فیشر مزمن معمولا زمان بیشتری میبرد تا درمان شود یعنی چیزی حدود 8 تا 12 ماه و اغلب برای درمان به جراحی نیاز دارد.

علل ایجاد شقاق مقعدی           

فیشر معمولا در اثر آسیب به پوشش مقعد یا کانال مقعدی ایجاد میشود.

بیشتر موارد در افرادی اتفاق می افتد که یبوست دارند به شیوه ای که یک مدفوع سفت یا بزرگ پوشش مجرای مقعد را پاره میکند.

از دیگر مواردی که باعث ایجاد فیشر میشوند به نقل از nhs.uk عبارتند از:

• اسهال مداوم و طولانی مدت
• بیماری کرون
• کولیت اولسراتیو
• بیماری التهابی روده (IBD)
• سرطان مقعد
• بارداری و زایمان
• رابطه مقعدی
• سیفلیس (STI)
• تبخال
• بیماری HIV
• بیماری سل
• سفت بودن غیر عادی ماهیچه های اسفنکتر مقعد (حلقه عضله در انتهای مقعد): میتواند را در کانال مقعد افزایش دهد و آنرا مستعد پارگی کند. 

در بسیاری از موارد هیچ دلیل روشن قابل شناسایی نیست.

علائم شقاق یا فیشر

• درد و اسپاسم در ناحیه مقعد در حین اجابت مزاج و درد سوزشی شدید که ممکن است چندین ساعت طول بکشد.
• مشاهده خون روشن قرمز و خونریزی حین دفع و روی دستمال توالت پس از اجابت مزاج.
• فیبروزه شدن ناحیه، مشاهده ترک قابل رؤیت در پوست اطراف مقعد.
• یبوست

عوامل خطر یا ریسک فاکتورهای فیشر

یبوست

زور زدن در حین اجابت مزاج و دفع مدفوع سفت میتواند احتمال پارگی را افزایش دهد.

بیماری کرون

این بیماری التهابی روده سبب التهاب مزمن مجرای روده شده و میتواند پوشش کانال مقعد را در برابر پارگی آسیب پذیرتر کند.

رابطه مقعدی

رابطه مقعدی نیز یکی از عوامل تاثیر گذار بر ایجاد فیشر مقعدی میباشد.

زایمان

شقاق مقعدی در زنان پس از زایمان بیشتر اتفاق میفتد.

سن

فیشر میتواند در هر سنی اتفاق بیفتد اما در نوزادان و بزرگسالان جوان شایع تر است.

شیوع شقاق در بین افارد جامعه به چه میزان است؟

فیشر بسیار شایع است و از هر 10 نفر 1 نفر در مقطعی از زندگی خود دچار این عارضه شده است.

در هردو جنس به یک میزان شیوع دارد و افراد در هر سنی ممکن است که به آن مبتلا شوند.

کودکان و بزرگسالان جوان بین 15 تا 40 سال بیشتر در معرض ابتلا به شقاق مقعدی هستند.

تفاوت فیشر و هموروئید

بواسیر و شقاق علائم و علل مشابهی دارند و امکان اشتباه گرفتنشان وجود دارد.

هردو ممکن است زمانی اتفاق بیفتد که برای اجابت مزاج بیش از حد فشار آورید و هردو میتوانند سبب خونریزی، خارش و درد در مقعد شوند.

حال آنکه شقاق نسبت به بواسیر شیوع کمتری داشته و بیشتر علت درد مقعدی است.

براساس آمار cleveland clinic هموروئید همیشه باعث درد نمیشود اما شقاق در 90 درصد موارد درد ایجاد میکند با این وجود درد ناشی از هموروئید ثابت بوده و درد ناشی از فیشر به صورت دوره ای اتفاق می افتد.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟

زمانی که فرد حین اجابت مزاح دردی داشته باشد و یا بعد از آن متوجه وجود خون روی مدفوع و یا دستمال توالت  شود لازم است که به پزشک مراجعه کند.

تشخیص فیشر

بررسی سابقه پزشکی بیمار و معاینه فیزیکی از جمله بازرسی ملایم ناحیه مقعد توسط پزشک، در اغلب موارد پارگی قابل مشاهده است.

معمولا این معاینه همه چیزی است که برای تشخیص فیشر نیاز است.

شقاق مقعدی جدیدتر و حاد شبیه یک پارگی تازه است و شقاق مزمن پارگی عمیق تری دارد و ممکن است رشد گوشتی داخلی یا خارجی داشته باشد؛ چنانچه شقاق بیش از 8 هفته طول بکشد مزمن تلقی میشود.

محل شکاف معمولا سر نخ هایی درباره علت شقاق به ما میدهد.

مثلا چنانچه شکاف ایجادی در کنار دهانه مقعد اتفاق بیفتد و نه سمت پشت و جلوی آن احتمالا علامت اختلال و بیماری دیگری مثل کرون است.

بنابراین برای تشخیص درست ممکن است پزشک آزمایش های بیشتری را توصیه کتد تا متوجه بیماری های زمینه ای که ممکن است فرد به آن مبتلا باشد، شود.

این آزمایشات میتواند شامل موارد زیر باشد:

معاینه دیجیتال رکتال

به این نحو است که پزشک یک انگشت دستکش دار و روغن کاری شده را وارد بدن فرد میکند تا ناهنجاری ها را حس کند.

آنوسکوپی

قرار دادن یک آنوسکوپ (دستگاه لوله ای که در مقعد قرار داده شده و با آن میتوان درون مقعد و رکتوم را مشاهده کرد) درون کانال مقعد.

سیگموئیدوسکوپی انعطاف پذیر

استفاده از یک سیگموئیدوسکوپ برای بررسی قسمت پایین کولون و یا کولون سیگموئید.

کولونوسکوپی

روشی است که در آن از یک کواونوسکوپ (لوله بلند، نازک و منعطف و روشن) برای بررسی و مشاهده روده بزرگ به منظور جست و جوی رشد غیر طبیعی یا شرایط التهابی استفاده میشود.

گاهی ممکن است که فشار اسفنکتر مقعدی برای شقاق هایی که به درمان های ساده پاسخ نداده اند اندازه گیری شود.

درمان شقاق / درمان فیشر

فیشر حاد در طی حدود 6 هفته التیام میابد.

فیشر مزمن نیازمند جراحی است.

درمان حمایتی به طور کلی شامل پماد بی حس کننده و کورتیکواستروئید، کمپرس گرم و دوش آب گرم، افزایش میزان رژیم غذایی و رعایت بهداشت مقعد میباشد.

هدف از درمان جراحی شقاق کاهش فعالیت و تن عضلانی اسفنکتر داخلی جهت تسکین و بهبود فیشر میباشد.

2 روش جراحی جهت درمان فیشر آنال (مقعد) وجود دارد:

1. گشاد کردن مقعد (به سبب عارضه ای که دارد انجام نمیشود چون مهم ترین عارضه آن بی اختیاری دائمی در دفع مدفوع است.)
2. ایجاد شکاف در اسفنکتر داخل مقعدی

انواع درمان های حمایتی

چنانچه عامل شقاق یبوست یا اسهال مداوم باشد برای درمان شقاق میتوان در سبک زندگی خود تغییراتی را ایجاد کرد و با خود مراقبتی تا حدی از علائم آن کاست:

• نوشیدن زیاد مایعات بدون کافئین و الکل (الکل و کافئین بیش از حد میتواند سبب کم آبی بدن شود).
• استفاده از یک رژیم غذایی پر فیبر و استفاده از مکمل های فیبر جهت پیشگیری از ایجاد یبوست؛ در برنامه روزانه خود باید مقدار 20 تا 35 گرم فیبر در روز گنجاند. از جمله موارد غذایی ای که فیبر دارند میتوان به غلات کامل مثل سبوس گندم، سبوس جو دو سر، برنج قهوه ای، نان و پاستاهای سبوس دار، نخود و لوبیا، مرکبات، آلو و آب آلو اشاره کرد. چنانچه فرد نمیتواند از مواد غذایی فیبردار استفاده کند توصیه میشود مکمل های فیبر را مصرف کند.
• عدم به تعویق انداختن اجابت مزاج و دست شویی رفتن، به تعویق انداختن اجابت مزاج منجر به یبوست میشود و در پی آن دفع مدفوع ممکن است سخت شده و در نهایت باعث درد یا پارگی گردد.
• زور نزدن و زیاد ننشستن در توالت، انجام این کارها سبب افزایش فشار روی کانال مقعدی میشود.
• خشک و تمیز کردن مقعد پس از هر بار اجابت مزاج
• اجتناب از عوامل تحریک کننده پوست مثل صابون های معطر
• درمان اسهال و یبوست مکرر
• حمام لگن میتواند سبب بهبود شقاق شود؛ با خیساندن ناحیه مقعد در یک وان گرم 2 یا 3 بار در روز به مدت 10 تا 15 دقیقه میتوان مقعد را تمیز کرد و جریان خون ناحیه را بهبود بخشیده و اسفنکتر مقعدی را شل کرد.

درمان دارویی

تعدادی از داروهای مختلف که ممکن است پزشک تجویز کند:

ملین ها (Laxatives)

ملین ها به ضایع شدن راحت تر کمک میکنند.

برای بزرگسالان مبتلا به شقاق مقعدی معمولا قرص های ملین حجیم استفاده میشود.

این قرص ها باعث نرم تر شدن و کمتر خشک شدن مدفوع میشوند.

برای کودکان معمولا محلول خوراکی ملین اسمزی تجویز میشود.

این نوع ملین با افزایش میزان مایعات در روده ها بدن را تحریک میکند تا نیاز به دفع مدفوع داشته باشد.

داروهای مسکن (Painkillers)

داروهایی مثل پاراستامول یا ایبوپروفن از جمله مسکن های رایجی هستند که ممکن است توسط پزشک برای افرادی که پس از مدفوع سوزش طولانی مدت دارند استفاده شود.

پماد نیترات (Nitrate oinment)

چنانچه علائم در عرض یک یا دو هفته بهبود نیافت ممکن است که پزشک پماد نیتروگلیسیرین (گلیسریل تری نیترات یا GTN)  را تجویز کند.

این پماد معمولا دو بار در روز روی کانال مقعدی استفاده میشود.

این دارو سبب افزایش جریان خون در کانال مقعد و اسفنکتر آن میشود.

نیتروگلیسیرین دارای عوارض جانبی ای همچون سر درد و سرگیجه و فشار خون پایین بوده و برای کودکان، زنان باردار و شیرده مناسب نیست.

بی حس کننده های موضعی (Topical anaesthetics)

دراوهای های بی حس کننده موضعی همچون ژل یا پماد لیدوکائین در مواردی که فرد درد شدیدی دارد استفاده میشود و به بهبود شقاق کمک نکرده و تنها خاصیت تسکین بخشی دارد.

مسدود کننده های کلسیم (Calcium channel blockers)

داروهای کاهنده فشار خون که با مکانیسم مسدود کردن کلسیم کار میکنند نیز میتوانند برای درمان شقاق تجویز شوند به این صورت که اسفنکتر را شل کرده و سبب افزایش خونرسانی به ناحیه مقعد میشوند.

از این داروها زمانی استفاده میشود که نیتروگلیسیرین موثر نباشد.

از جمله این دارو ها میتوان به دیلتیازم و نیفدیپین اشاره کرد. عوارض جانبی این دسته دارویی میتواند شامل سردرد، سرگیجه، خارش و یا سوزش در محل  هنگام استفاده باشد.

هرگونه عارضه باید طی چند روز پس از عادت کردن بدن به دارو رفع شود.

داروهای مسدود کننده کلسیم عمدتا روی پوست استفاده میشود اما از طریق دهان نیز مصرف میشوند.

لازم به ذکر است که در صورت مصرف خوراکی عوارض جانبی میتواند بیشتر باشد.

تزریق سم بوتولینوم یا بوتاکس (Botax injections)

تزریق بوتاکس برای فلج کردن عضله اسفنکتر مقعد و رفع اسپاسم روش درمانی نسبتا جدیدی است که در صورتی که درمان های دیگر راهگشا نباشد استفاده میشود.

سم بوتولینوم سمی قوی است که در دوز کم بی خطر است.

اثر بوتاکس حدود 2 تا 3 ماه باقی میماند.

درمان جراحی

چنانچه که درمان های پیشین نتیجه ای نداشته باشد و بهبودی حاصل نشود لازم است که جراحی انجام شود.

جراحی به طور کلی موثر ترین روش درمانی است.

تکنیک های مختلفی برای درمان شقاق وجود دارد که در ادامه به طور مختصر به هر یک میپردازیم:

اسفنکتروتومی جانبی (Lateral sphinctectomy) یا LIS

این جراحی به صورت ایجاد یک برش کوچک در عضله اسفنکتر مقعد است که درد و فشار و اسپاسم را کاسته و به شقاق اجازه بهبود میدهد.

جراحی اسفنکتروتومی جتانبی یک جراحی کوتاه و نسبتا ساده است که معمولا تحت بیهوشی عمومی انجام میشود و معمولا بیمار همان روز از بیمارستان مرخص میشود.

درد ناشی از این جراحی معمولا خفیف بوده و کمتر از خود شقاق است.

جراحی ممکن است با ناتوانی موقت در کنترل گاز، نشت خفیف مدفوع و بی اختیاری و یا عفونت همراه باشد.

اما در بیشتر موارد بهبودی کامل طی چند هفته پس از جراحی صورت میگیرد.

فلپ های مقعدی پیشرفته

این تکنیک جراحی شامل برداشتن بافت سالم از قسمت دیگری از بدن و استفاده از آن برای ترمیم شقاق و بهبود خونرسانی به محل شقاق است.

این روش ممکن است برای افرادی که شقاق مزمن ناشی از بارداری یا آسیب به کانال مقعد دارند توصیه شود.

لیزر درمانی

در مواردی که بیمار مبتلا به فیشر مزمن باشد مینوان از روش درمانی اسفنکتروتومی با لیزر یا لیزر درمانی شقاق استفاده کرد.

در این پروسیجر یا رویکرد درمانی جراح برای برش از لیزر استفاده میکند و این کمک میکند که اسفنکتر مقعد سفت شود و به بهبود شقاق کمک میکند.

مزایای لیزر درمانی

لیزر درمانی نسبت به جراحی سنتی روشی کم تهاجمی تر بوده و میتوان آن را بی حسی موضعی انجام داد.

در لیزر درمانی درد پس از جراحی کمتر بوده و بهبود سریع تر حاصل میشود و همچنین خونریزی بیمار حین عمل و خون از دست رفته نیز کمتر خواهد بود.

عوارض فیشر

عدم بهبودی

گاها شقاق مقعدی طی 8 هفته درمان نشده و مزمن میشود و ممکن است نیاز به درمان بیشتر داشته باشد.

عود

کسی که یکبار فیشر را تجربه کرده مستعد ابتلا به یک شقاق دیگر است و با یک مدفوع سفت و یا آسیب به مقعد احتمال دارد مجددا دچار فیشر شود.

پارگی ای که به عضلات کشیده میشود

فیشر میتواند به اسفنکتر داخلی مقعدی گسترش یابد.

چنانچه این حالت اتفاق بیفتد بهبود فیشر دشوارتر میشود.

شقاق التیام نیافته ممکن است چرخه ای از ناراحتی ای را ایجاد کند که جهت بهبود نیازمند دارو یا جراحی برای کاهش درد و ترمیم یا برداشتن شقاق باشد.

پیشگیری از فیشر

با اقداماتی میتوان برای جلوگیری از یبوست یا اسهال از بروز فیشر پیشگیری کرد:

• مصرف غذاهای پرفیبر
• نوشیدن مایعات زیاد
• ورزش منظم

جمع بندی

شقاق مقعدی یا فیشر پارگی ناحیه مقعد و انتهای روده بزرگ است که معمولا با درد شدید و اسپاسم یا گرفتگی اسفنکتر مقعدی و خونریزی و یبوست همراه است و میتواند به دو صورت حاد یا مزمن باشد.

شقاق مقعدی در جوانان شایع است اما در هر سنی میتواند اتفاق بیفتد.

بیشتر شقاق های مقعدی با درمان های ساده ای همچون تغییر رژیم غذایی و افزایش مصرف فیبر و یا خیساندن در حمام آب گرم التیام میابند اما در برخی موارد ممکن است که نیاز به درمان های دارویی، لیزر درمانی و درمان های جراحی شود.