لاپاراسکوپی در جراحی زنان

تکنولوژی جراحی لاپاراسکوپی در جراحی زنان

لاپاراسکوپی به معنای مشاهده حفره صفاقی، از طریق عبور دوربین از دیواره شکم میباشد.

لاپاراسکوپی ازجمله روشهای آندوسکوپی لگن در بحث جراحی زنان است که میتواند جنبه تشخیصی یا درمانی داشته باشد.

در لاپاراسکوپی ، لاپاراسکوپ ۱۰ یا۱۲ میلیمتری با لنزهای ۰ یا ۳۰ درجه به درون حفره صفاقی وارد میشود که توسط آن بررسی مستقیم ارگانهای لگنی و شکمی و سطوح صفاقی امکان پذیر است.

میتوان از روشهای تک پورتی یا چند پورتی استفاده کرد.

روشهای لاپاراسکوپی جهت تشخیص و درمان حاملگی خارج رحمی+ مشاهده تخمدان ها جهت دیدن فعالیت فولیکولی و خارج کردن اوسیت برای انجام لقاح داخل لوله ای (IVF) + مشاهده و برداشت توده های لگنی+ تعیین دلیل ناباروری+ بیماری های درون ریز یا آمنوره استفاده میشود.+تشخیص و درمان بسیاری از بیماری های لگنی: مثل اتدومتریوز+ چسبندگی ها+ کیستهای تخمدانی

اعمال جراحی ای که توسط لاپاراسکوپ قابل انجام است: میومکتومی (برداشت میوم رحمی)+ سالپنژکتومی (برداشت لوله رحمی)+ اُفورکتومی (برداشت تخمدان)+ هیسترکتومی (برداشت رحم)+ سایر اعمال جراحی نظیر توبوپلاستی و آپاندکتومی تصادفی بدون برش بزرگ شکمی! +اقداماتی مثل TL با کوتر یا بدون برداشت بخشی از لوله رحمی+گذاشتن کلیپ یا حلقه سلیکونی بر روی لوله +بیوپسی

لاپاراسکوپ ابزاری است که تا حدی شبیه تلسکوپ مینیاتوری با سیستم فیبر نوری است و نور را به داخل شکم می آورد.

ابزاری برای حرکت دادن رحم در حین جراحی در واژن قرار می گیرد. دی اکسید کربن (CO2) از طریق یک سوزن مخصوص که دقیقاً در زیر ناف قرار می گیرد ، داخل شکم قرار می گیرد. این گاز به جدا شدن اندام های داخل حفره شکم کمک می کند ، و در نتیجه آزمایش لاپاراسکوپی برای اندام های تولید مثل برای پزشک آسان می شود. در پایان مراحل گاز خارج می شود.

لاپاراسکوپی یک روش کم تهاجمی نسبت به جراحی شکم باز است و بهبود سریعتر با خطر کمتر چسبندگی (ایجاد بافت اسکار) را امکان پذیر می کند. بیشتر بیماران همان روز عمل به خانه می روند و 3-4 روز بعد به کار خود برمی گردند.

:Reference

تکنیک اتاق عمل بری و کوهن

مراحل جراحی

1-جراح ⬅️ تزریق بی حسی موضعی قبل از ایجاد برش پوستی عمودی(۰/۷ تا۱/۲ cm) در ناف یا حاشیه تحتانی ناف

2-جراح⬅️ بالابردن پوست به کمک یک کلمپ در دو طرف ناف و پایین نگه داشتن ناف با یک گاز رادیو اُپک ⬅️ وارد کردن یک سوزن veress از طریق دیواره شکم به حفره ی پریتوئن.

• برخی جراحان⬅️ دسترسی مستقیم با ویزپورت و لنز نوری یا تکنیک Hasson لاپاراسکوپی باز را جهت پنوموپریتوئن ترجیح میدهند.

3-ورود سوزن ورس به حفره پریتونئال⬅️وصل شدن سرنگ ۱۰cc با سالین پر شده به آداپتور سوزن ورس⬅️ جهت آسپیراسیون

• پس از آسپیره سه حالت ممکن است:

۱. سوزن اشتباها وارد رگ خونی شده=> آسپیره شدن خون

۲. سوزن اشتباها وارد یک حلقه از روده یا شکم شده=> آسپیره شدن محتوای رودا یا گاز بد بو

۳. سوزن به درستی درون حفره پرینئال شده=> هیچ چیز آسپیره نمیشود.

4.جراح⬅️ متصل کردن یک لوله متصل به فیلتر یک طرف سیلاستیکی به سوزن ورس➕ اتصال انتهای لوله به دستگاه اینسافلاتور CO2

پرستار⬅️هماهنگی تنظیمات دستگاه اینسافلاتور و فشار داخل صفاقی با جراح قبل شروع پنوموپریتوئن

⁉️ انتقال حدود ۳ تا ۴ لیتر CO2 به درون حفره پریتونئال⬅️ دستیابی به پنوموپریتوئن/ علت استفاده از این گاز: غیر سمی بودن، محلولیت بالا در خون و جذب سریع از حفره پریتونئال

⁉️ فشار داخل شکمی معمولا بین ۱۲ تا ۱۵ mmHg تنظیم میشود و به منظور جلوگیری از کشش بیش از حد شکم+ اطمینان از عبور آزاد گاز به درون حفره پرینئال => نظارت مداوم برآن

⁉️ سوزن ورس و stopcocks تروکار=> اطمینان از جریان متناوب و آزادانه CO2

⁉️ فشار اولیه گاز بین ۲تا ۸ mmHg است و به آرامی افزایش میابد.

حفره شکمی باید متقارن متسع شود و صدای dullness در هنگام لمس روی کبد قسمت ربع فوقانی شکم به تدریج کم میشود.

5-پس از اتمام اینسوفلیشن⬅️ سوزن ورس خارج شده⏪ جایگزین با تروکار ۵ یا ۱۰mm که درون دیواره شکمی و حفره پریتونئال⬅️لوله فیلترینگ سیلاستیکی یک طرفه، به تروکار متصل شده وادامه اینسوفلیشن(پس از جایگذاری تروکار جراح آنرا خارج مینماید./ اسلیو سرجای خود میماند.)⬅️ ورود لاپاراسکوپ از طریق تروکار

 ☑️زاویه تروکار حدود ۴۵ درجه نسبت به تقعر لگن

6-بررسی: لگن+ بخش تحتانی شکم و احشا

☑️ درصورت بخار گرفتن لنزهای لاپاراسکوپ⬅️ استفاده از محلول مخصوص

☑️ گرم کردن لاپاراسکوپ ⬅️ قبل یا حین عمل درون یک وارمر اسکوپ فلزی پر شده با آب استریل گرم

☑️ برخی دستگاه های اینسوفلاتور ⬅️ گرم کردن گاز CO2 از طریق یک گرم کنندا مجزا متصل به یک لوله یک طرفه یا داخل خود لوله اینسوفلاتور

7-مسئول بیهوشی⬅️ پوزیشن ترندلنبرگ

⏪هدایت ارگان های شکمی به سمت شکم

8-اتصال دوربین ویدئویی به لاپاراسکوپ⬅️ کمک به دید بهتر دید جراحی

☑️ تصاویر جهت مراجعات آتی+ اهداف آموزشی + آموزش بیمار=> ضبط و نگهداری

☑️در صورت نیاز  ابزار کمکی مثل : فورسپس های بیوپسی+لیگاشور + فورسپس های بایپولار⬅️ قرار دادن یک تروکار دوم زیر دید مستقیم در ناحیه سوپراپوبیک و یا در سمت چپ یا راست ربع تحتانی-طرفی شکم توسط جراح

☑️در صورت نیاز جایگذاری پورت سوم

9-جراح⬅️ تست یکپارچگی و یا سالم بودن لوله فالوپ با استفاده از کروموپرتوباسیون

10-جراح⬅️ خارج کردن لاپاراسکوپ پس از اتمام جراحی داخل شکمی ➕ اجازه به خروج گاز از تروکار آزادانه یا از طریق مکش ➕ خارج کردن هرگونه تروکار باقی مانده

✔️ بعضی جراحان ⬅️ خارج کردن تروکارهای طرفی قبل از خارج نمودن لاپاراسکوپ( تحت دید مستقیم)

11-بستن برشهای تروکار⬅️ با استفاده از نوارهای بستن زخم➕ پوشش های کوچک➕ چسب پوستی

12-جراح ⬅️ خارج کردن مانیپولیتور رحم (در صورت استفاده) ➕ بررسی سرویکس از لحاظ خونریزی و درصورت ادامه آن ممکن است بخیه لازم شود.

13-استفاده از پد پرینئال

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر

اطلاعات جراحی لاپاراسکوپی در جراحی زنان

اندیکاسیون:

بررسی و تشخیص عوامل درد شکمی و لگنی+ ناباروری+ ارزیابی توده های لگنی+ پروسیجرهایی مثل رفع چسبندگی ها(adhesiolysis)+ ایمپلنت های فولگورِیشن اندومتریک+ آسپیراسیون کیستها یا مایع صفاقی برای مطالعه سیتولوژیک+ بیوپسی تخمدان یا بافت+ کیستکتومی تخمدانی+ برداشت تخمدان+ برداشت حاملگی خارج رحمی+ توبوپلاستی+ بستن لوله های رحمی

ابزارهای متداول:

 برای بخش واژینال جراحی: یک ستD&C+ یک مانیپوِلیتور رحمی+ کانولای درون رحمی+ متیلن بلو رقیق شده یا محلول ایندیگوکارمین+ یک سرنگ ۶۰mlit با لوله اضافی برای کروموپرتوباسیون

آماده داشتن یک ست ابزار ژنیکولوژیک شکمی جهت استفاده در شرایط لزوم.

میتوان از ابزارهایی مثل لیزرها+ لیگاشور+ الکتروکوتر با یک ابزار مونوپولار یا بایپولار نیز استفاده کرد.

بیهوشی:

معمولا جنرال

تزریق بی حسی موضعی در محل پورت و تروکار ها قبل از قرار دادن تروکار درون حفره پرینئال انجام میشود.

پوزیشن:

لیتوتومی تعدیل شده: به گونه ای که پاها با زاویه ۴۵ درجه نسبت به محور تخت، بر روی جاپایی قرار داده میشود.(پوزیشن غیر صحیح => ایجاد نوروپاتی تحتانی پاها)

پرپ:

ابتدا ناحیه واژن و سپس شکم

درپ:

درپ جهت دسترسی ترکیبی شکمی و واژینال: شان های استریل باید دو ناحیه(یعنی شکم و پرینه) را اکسپوز و پاها را بپوشاند.

ملاحظات پیش از جراحی:

قرار دادن یک سوند فولی برای بیمار=> جهت مانیتورینگ برون ده ادراری و کم کردن فشار مثانه

ملاحطات حین عمل:

1-بستن شیر غلاف حین خروج تلسکوپ=> جلوگیری از خروج گاز CO2 به فصای اتاق

2-تخلیه پنوموپریتوئن (حاوی خون و مایعات بدن) توسط لوله ساکشن

3-ساکشن دود ناشی از استفاده از الکتروکوتر از حفره صفاقی (میتواند به هموگلوبین متصل و سبب کاهش اکسیژناسیون شریانی و نهایتا هایپوکسی بیمار شود.)

4-مانیتور دقیق بیمار توسط تکنسین بیهوشی : افزایش فشار داخل شکمی میتواند فرد را به دلیل  رفلکس واگال به سمت اختلالات قلبی-عروقی بکشاند.(این رفلکس به سبب کشش پریتوئن+ انباشتCO2+ فشار ورید اجوف تحتانی ایجاد میشود.)

عوارض:

1. درد شانه در بعد جراحی ممکن است دراثر وارد کردن CO2 به درون حفره شکم (پنوموپریتوئن) ایجاد گردد. این یک درد ارجاعی است که به دلیل ایجاد فشار به دیافراگم ( که قدری توسط CO2 در طول جراحی جابجا شده) ایجاد میشود. کمی بالا بردن سر بعد از ریکاوری بیهوشی، این درد را رفع میکند.
2. شایع ترین عارضه ها : شامل سوراخ شدن روده یا عروق خونی اصلی+ خونریزی از محل بیوپسی+ آمبولی گازی ناشی از اینفیوژن داخل عروقی+ سوختگی های دیواره شکم و روده
3. برخی از آسیب ها مثل پارگی احشایی یا آسیب گرمایی ممکن نیست به سرعت بروز نمایند.
4. در صورت نکروز یا ریزش بافتی علائم ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد از جراحی ظاهر نمیگردند.

:Reference

الکساندر و بری و کهن