Kidney Transplant
آناتومی کلیه ها
کلیه ها اعضای لوبیایی شکل بدن از مهم ترین قسمت های سیستم ادراری هستند.
- موقعیت در وضعیت سوپاین
- انتهای فوقانی تقریبا تا مهره T12 و انتهای تحتانی به مهره L3 میرسد.
- کلیه راست به سبب مجاورت با کبد اندکی پایین تر از کلیه چپ است.
مجاورت های کلیه:
کلیه ی راست:
با لوب راست کبد، بخش نزولی دئودنوم و زاویه کولیک راست، قطعه داخل صفاقی روده کوچک (ژژنوم)، غده آدرنال (فوق کلیوی) راست
کلیه چپ:
با طحال، معده، پانکراس و زاویه کولیک چپ، ابتدای کولون نزولی و بخش هایی از ژژنوم داخل صفاقی، غده آدرنال ( فوق کلیوی) چپ
مجاورت های مشترک هر دو کلیه:
با فاصله 2/5cm ایلیاک کرست، عضلات دیافراگم، سواس ماژور و مربع کمری
- کنار داخلی هر کلیه فرورفته است و ناف کلیه (Halium of kidney) نام دارد. = محل ورود و خروج عروق و اعصاب + لگنچه کلیوی ( بخش گشاد ابتدای حالب یا میزنای)
فاشیا و چربی کلیوی:
کلیه درون ساختار منحصر به فردی از فاشیا و چربی احاطه شده اند.
در سمت خارج کپسول کلیوی (بافت همبند پوشاننده سطح خارجی کلیه ها)، تجمع چربی خارج صفاقی به نام 《چربی پری نفریک》 یا 《چربی پری رنال》کاملا کلیه را احاطه کرده اند.
چربی پرینفریک از جنس فاشیای خارج صفاقی( فاشیای کلیوی) است. (این فاشیای کلیوی در بالا غدد آدرنال را نیز احاطه کرده است.)
لذا میتوان گفت کلیه ها در بستری از بافت همبند- چربی قرار دارند که به منزله بالشتک محافظتی میباشد!
- کپسول کلیوی جز در مواقع بیماری به آسانی از روی کلیه برداشته می شود.
عروق کلیه:
شریان کلیوی:
جدا شده از طرفین آئورت ابدومینال و کمی پایین تر از مبدا شریان مزانتریک فوقانی ⬅️ ورود به ناف کلیه و کلیه⬅️ انشعابات مدولا (مرکز کلیه) = شریان های بین لوبی ⬅️ ورود به کورتکس ( قشر کلیه) =شریان های بین لبولی
خون وریدی :
از زیر کپسول به 《ورید ستاره ای》تخلیه شده ⬅️ جمع آوری توسط ورید بین لبولی ( در کورتکس) و بین لوبی (در مدولا) ⬅️ در نهایت در سینوس کلیوی = ورید کلیوی ⬅️ خروج از ناف کلیه⬅️ ورود به IVC
- طول ورید کلیوی چپ > ورید کلیوی راست
اعصاب کلیه:
شاخه هایی از شبکه سمپاتیک = شبکه کلیوی
ساختمان کلیه به طور مختصر:
هر کلیه دارای دو بخش مدولا (مرکزی) و کورتکس (قشری) است.
قشر کلیه: نوار ممتد از بافت رنگ پریده احاطه کننده ی بخش مرکزی است!
دارای قسمت هایی به نام ستون های کلیوی Renal Columns ورود به بخش مدولا (مرکز کلیه) و تقسیم آن به نواحی بافتی مثلثی هرم های کلیویRenal Pyramid
- دقت کنید : قاعده ی هرم به سمت قشر کلیه و راس آن به سمت سینوس کلیوی (قسمت مرکزی کلیه در امتداد ناف آن) می باشد.
- برآمدگی راسی= پاپیلای کلیوی و احاطه شده به وسیله کالیپس کوچک محلی که ادرار را دریافت می کند.
کالیس های کوچک (بخش پروگزیمال لوله ای)⬅️ در سینوس ادغام شده=کالیس بزرگ ⬅️ادغام دو یا سه کالیس بزرگ = لگنچه کلیوی Renal Pelvicساختار قیفی شکل در انتهای فوقانی حالب ها
رفرنس: آناتومی گری
تکنولوژی جراحی
پیوند کلیه به معنای پیوند کامل یک کلیه از فرد زنده یا جسد، در درون حفره ایلیاک فرد گیرنده میباشد.
این جراحی جهت حفظ عملکرد کلیوی و نجات جان بیماران با بیماری کلیوی مرحله آخر (ESRD) انجام می پذیرد.
برای انجام پیوند کلیه باید فرد دهنده (Donor) و فرد گیرنده (Recipient) آزمایش هایی جهت ارزیابی تطبیق فاکتورهای خونی و آنتی ژنی انجام دهند.
مروری مختصر بر جراحی پیوند کلیه:
برداشت کلیه فرد دهنده
- در دهنده ی زنده، کلیه را از طریق برش فلنک، خارج میکنند.
- پرفیوژن کلیوی و برون دهی ادراری مناسب، حفظ فشار خون و خونرسانی مناسب حالب و دستکاری آرام بافتی، مهم ترین نکات حین جراحی است.
- به محض اینکه کلیه خارج شد، آنرا با محلول سرد هپارینه شست و شو داده تا گلبولهای قرمز آن خارج گردد.
- زمان ایسکمی کامل معمولا کمتر از یک ساعت است.
- برش فرد دهنده به صورت روتین بسته میشود.
عمل جراحی بر روی فرد گیرنده
- حفره ی ایلیاک(Iliac fossa) مکان استاندارد پیوند کلیه در بالغین است.
- شریان هایپوگاستریک به شریان کلیه آناستوموز شده و ورید ایلیاک مشترک نیز به ورید کلیوی آناستوموز میگردد.
- از لحاظ تکنیکی، بازسازی مسیر ادراری مشکل ترین کار است.
- یورترونئوسیستوستومی (اتصال حالب دهنده به مثانه)، یک روش ترجیحی جهت ایجاد مسیر تخلیه ی ادراری است.
روش های جایگزین:
یورترویورتروستومی (آناستاموز حالب به حالب) و یورتروپییِلوستومی (آناستوموز حالب به لگنچه)
رفرنس : بری و کهن و الکساندر
مراحل جراحی
به جز در مواردی که عضو از جسد گرفته میشود، جهت پیوند نیاز است به دو اتاق عمل مجاور هم و دو تیم جراحی!
یک تیم کلیه دهنده را خارج و آماده میکند و تیم دیگر، محل گیرنده را آماده کرده و پیوند را انجام میدهد. کلیه ی دهنده را بلافاصله پس از برداشت پیوند میزنند.
و اما مراحل برداشت کلیه فرد دهنده زنده:
- نفرکتومی بر روی فرد دهنده انجام می شود.
- جراح حالب را در نزدیکی ابتدای مثانه جدا می کند تا حداکثر طول برای پیوند فراهم شود.
- قبل از کلمپ عروق و ورید هپارین و مانیتول تزریق می شود تا از ایجاد لخته جلوگیری کند.
- کلیه ی جدا شده در داخل یک ظرف حاوی یخ خرد شده (حالت برفی) بر روی میز گذاشته و عروق آن توسط محلول الکترولیتی شست و شو داده می شود.
- ظرف حاوی کلیه توسط شان استریل پوشانده میشود و توسط جراح به اتاق دیگر برده می شود .
- موضع جراحی همانند جراحی نفرکتومی بسته میشود و پانسمان می گردد.
- تصمیم گیری در خصوص اینکه کدام یک از کلیه های فرد دهنده برداشته شود بر عهده ی جراح است.
- برخی جراحان به دلیل ورید بلندتر کلیه چپ آن را انتخاب می کنند؛ در حالیکه برخی کلیه راست را ترجیح میدهند چون اندازه ی آن کوچک تر است کلیه ی بزرگتر چپ فرد دهنده بتواند کار کلیه اهدا شده را انجام دهد!
رفرنس ها: بری و کهن و الکساندر
مراحل جراحی فرد گیرنده:
- در یک فرد بالغ کلیه در لگن راست قرار داده میشود ⬅️برش گیبسون زده میشود.
- در اطفال کلیه در فضای میانی خلف صفاق در خلف کولون گذاشته میشود و از عروق IVC و آئورت شکمی جهت آناستوموز عروقی استفاده میشود.
- با استفاده از قیچی متزنبام بلند و فورسپس دی باکی عروق ایلیاک ⬅️ اکسپوز
- شریان ایلیاک داخلی توسط دو کلمپ عروقی⬅️ مسدود و توسط نخ تای سیلک ⬅️لیگاتور و بریده میشود.
- ورید ایلیاک داخلی نیز لیگاتور و جدا می گردد. ورید ایلیاک داخلی پس از کلمپ شدن از دو طرفه توسط تیغ بیستوری ۱۱ یک برش کوچک در بین کلمپها زده میشود. فضای داخلی رگ توسط هپارین سدیم و یک سرنگ آسپتو شست و شو داده میشود. توسط قیچی پاتس-اسمیت برش رگ را گسترش داده تا بتوان آنرا برای انجام آناستاموز با ورید کلیوی پیوندی، آماده نمود.
- کلیه ی پیوندی را در یک استاکینت که در ظرف یخ قرار داده شده قرار می دهند. سوراخ های که بر روی استاکینت ایجاد شده و عروق کلیوی از درون آنها بیرون آورده میشود. استاکینت از آسیب احتمالی به بافت کلیه جلوگیری می کند.
- ورید و شریان کلیوی پیوندی به ورید و شریان ایلیاک داخلی فرد گیرنده ⬅️پیوند
- این پیوند به روش انتها به کنار توسط نخ پلی پروپن ۰-۶ یا ۰-۵ دو سوزنه انجام میشود. روش بخیه به نوع آناستاموز بستگی دارد، به گونه ای که جهت آناستاموز انتها به انتها از بخیه های اینتر اپتد و برای آناستاموز انتها به کنار از بخیه های ممتد استفاده میشود.
- برداشتن کلمپ عروقی ⬅️ شست و شوی محل آناستاموز ⬅️ بررسی هر گونه لیک(نشت).
- در مراحل آخر نوبت به انجام یورترونئوسیستوستومی میرسد که به معنای آناستاموز حالب کلیه پیوندی به مثانه است.
- استفاده از دو عدد کلمپ کِرو جهت گرفتن دیواره قدامی مثانه ⬅️ برش ۱/۵ اینچی در دیواره قدامی مثانه با استفاده از تیغ بیستوری ۱۵
- جهت اکسپوز ناحیه از رترکتور های باریک مثل هارینگتون یا دیور باریک استفاده میشود.
- حالب به درون دیواره ی مثانه آورده میشود ⬅️ انتهای حالب توسط بخیه های اینتر امتد قابل جذب ۰-۴ یا ۰-۵ به دیواره مثانه آناستوموز میگردد.
- یک استنت حالب Fr تا درون لگنچه ی کلیوی در داخل حالب قرار داده میشود. این استنت باید تا ۲ روز بعد از جراحی در داخل بدن بیمار بماند زیرا در ۲ روز ابتدایی بعد جراحی احتمال ادم حالب وجود دارد.
- لایه ی اول مثانه در ۳ ردیف توسط بخیه های ممتد قابل جذب ۰-۴ تا ۰-۵ بسته میشود. برای بستن لایه عضلانی مثانه از بخیه های اینتر اپتد قابل جذب ۰۲ یا ۰۳ استفاده میشود.
- شست و شوی محل آناستاموز یورترنئوسیستوستومی ➕ بررسی از لحاظ هر گونه لیک
- شست و شوی حفره شکم به طور کامل با محلول آنتی بیوتیک ➕ بررسی همه آناستاموز ها
- خارج کردن رترکتورها➕ قرار دادن یک درن بسته در شکم بیمار ⬅️ بیرون آوردن لوله از طریق یک برش در دیوار طرفی شکم
- بستن لایه های عضلانی و فاشیا توسط نخ غیر قابل جذب ۰ یا ۰-۱ ➕ دوختن لایه ی زیرجلد توسط نخ قابل جذب ۰-۲ یا ۰-۳ ➕ بستن پوست توسط استاپلر پوستی
رفرنس ها: بری و کهن و الکساندر
اطلاعات جراحی
مراقبت ها:
- مراقبت های بعد از جراحی همانند سایر بیماران جراحی است و بر روی عملکردکلیوی مناسب، جلوگیری از تاثیرات خطرناک داروهای سرکوب کننده ایمنی و بررسی پس زدن آلوگرافت، تمرکز دارد.
- نتایج پیوند کلیه مطلوب است و زندگی فرد را به طور چشم گیری طولانی می کند.
- مشکلاتی که جای نگرانی دارد شامل؛ نارسایی کبدی مزمن و بیماری عروقی ( که دلیل اصلی مرگ در بیماران دیالیزی است و ممکن است بعد از مدتی در گیرنده پیوند نیز رخ دهد).
- وقوع سرطان بدخیم در بیمارانی که بیش از یک سال پیوند آنها موفقیت آمیز بوده، بیش از چیزیست که عموم مردم تصور می کنند.
آزمایش های قبل جراحی پیوند کلیه:
- اولین تست آزمایشگاهی:
تطابق گروه های خونی فرد گیرنده و دهنده است.
اگر گروه های خونی افراد با یکدیگر تفاوت نداشته باشد ⬅️ امکان پیوند وجود ندارد
- دومین تست آزمایشگاهی:
تعیین میزان تطابق آنتی ژن های HAL است.
- سومین تست آزمایشگاهی:
تطابق کراس مچ خون
- دقت شود: فرد دهنده و گیرنده از لحاظ قلبی عروقی ، ابتلا به HIV، هپاتیت B، سرطان، عفونت و سایر موارد نیز مورد ارزیابی قرار گیرند.
توجهات جراحی فرد گیرنده:
- افراد گیرنده را باید قبل از جراحی به دقت توسط دیالیز کلیوی، تنظیم مایع و الکترولیت دریافتی، ترانسفیوژن خونی قبل از پیوند و کنترل هایپرتنشن ، آماده نمود. همچنین تطابق دهنده- گیرنده باید به خوبی انجام شود.
- قبل از عمل باید اطمینان حاصل گردد که فرد گیرنده عفونتی ندارد و برای عمل جراحی و دوران بعد از عمل آماده است.
- به تشخیص جراح کلیه آسیب دیده فرد ممکن است برداشته شود یا سر جای خود بماند.
- چنانچه کلیه آسیب دیده منشا درد یا عفونت باشد، یا اندازه بزرگی داشته باشد ، برداشته میشود ، در غیر این صورت برداشتن آن ضرورت ندارد.
سن :
کمتر از یک سال تا ۷۵ سال
- (افراد مسن تر، تحمل کمتری نسبت به عوارض بعد از جراحی دارند.)
اندیکاسیون های پیوند کلیه:
موثر ترین و آخرین راه درمانی در نارسایی های کلیوی و (ESRD) بیماری کلیوی مرحله آخر) که معمولا ناشی از گلومریت، پلی نفریت، بیماری پلی کیستیک یا نفرو اسکلروز میباشد.
کنترااندیکاسیون های پیوند کلیه:
- بیماری سیستمیک که مانع از انجام جراحی های بزرگ باشد.
- بیماری Oxalosis نوعی بیماری متابولیکی
- مثبت بودن تست غربالگری آنتی بادی سیتوتوکسیک HLA
- بیماری قلبی- عروقی درمان نشده
- سرطان فعال
- ناسازگاری بافتی
بیهوشی:
عمومی
پوزیشن فرد گیرنده:
سوپاین
پرپ:
از خط نیپل تا میانه ران
کتتر:
سوند فولی
برش (انسیزیون جراحی):
گیبسون ( برش مایل در ربع تحتانی شکم)
عوارض شایع:
- پس زدن (دلیل اصلی از دست دادن گرافت)
- نفریت عود کننده
- نکروز توبولی حاد
- نا موفق بودن تکنیکی ناشی از مشکلات ادراری- تناسلی یا عروقی
توجهات جراحی فرد دهنده زنده:
آماده سازی فرد دهنده نیز به همین میزان اهمیت دارد. دهنده زنده باید در تمام طول زندگی خود مراقب آسیب دیدگی تنها کلیه خود باشد.
به افراد دهنده توصیه میشود از ورزش های تماسی خودداری کنند.
بهترین کاندیدهای دهنده عضو شامل دوقلوهای همسان ، والدین و خانواده ( هم خون) هستند.
توجهات فرد دهنده مرگ مغزی (جسد):
افراد دچار مرگ مغزی در صورتی که آزمایششان با فرد گیرنده تطابق داشته باشد با رضایت خانواده ی فرد میتوان عضو را اهدا نمود.
- وظیفه تیم بیهوشی در قبال این افراد:
حفظ راه هوایی و حمایت قلبی و عروقی جهت جلوگیری از هیپوکسی و نکروز بافتی است.
پرپ و درپ:
مشابه اعمال لاپاراتومی
برش:
برش عمودی در وسط شکم.
- کلیه ها مطابق با تکنیک های نفروکتومی خارج و توسط محلول Collin شست و شو داده شده و فورا درون ظرف یخی که قبلا فرد سیرکولر آنرا آماده کرده قرار میگیرد.
- چنانچه قرار است سایر اعضای بیمار مثل کبد او نیز اهدا شود؛ برداشت آنها باید قبل از برداشت کلیه صورت گیرد.
