ازوفاژکتومی

تکنولوژی جراحی ازوفاژکتومی ترانس توراسیک

Transthoracic Esophagectomy

ازوفاژکتومی به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری همراه عروق لنفاوی اطراف ان است.

ازوفاژکتومی یا برداشت مری، در موارد سرطان، تغییرات دیس پلاستیک مخاطی و تنگی مری ناشی از اسیب یا بیماری خوش خیم، انجام میشود. بیشتر تومور های بد خیم مری از نوع کارسینوم سلول سنگفرش یا ادنوکارسینوما هستند. ادنوکارسینوما در GEJ ایجاد میشود و با سندرم مری برت ،GERD ، چاقی و سیگار مرتبط است.

تعیین درمان و پیش آگهی بیماران مبلا به سرطان مری به نوع سلول سرطانی، محل تومور، عمق تهاجم، درگیری غدد لنفاوی یا گسترش سرطان به سایر ساختار ها و وضعیت عمومی فیزیکی بیمار بستگی دارد. بیماران ممکن است قبل از شروع جراحی،تحت پروسیجر های تشخیصی لاپاروسکوپی، توراکوسکوپی، مدیانوسکوپی  یا برونکوسکوپی قرار بگیرند. بعضی از بیماران نیز قبل از ازوفاژکتومی، تحت شیمی درمانی و پرتو درمانی قرار میگیرند.

رویکرد مورد استفاده، به محل و اندازه تومور در مری، میزان برنامه ریزی شده دایسکشن گره های لنفاوی، نوع بافتی که برای جایگزینی مری استفاده میشود (conduit) و ترجیح جراح بستگی دارد. رویکرد باز شامل  ازوفاژکتومی ترانس توراسیک (TTE یا  Ivor Lewis)، و ازوفاژکتومی یکجا (en bloc) یا سه برشه (Tri-incisional)میباشد

در این تکنولوژی جراحی به ازوفاژکتومی ترانس توراسیک میپردازیم.

در TTEدو برش شکمی میدلاین فوقانی و توراکوتومی راست ایجاد میشود.

اگر جراح پروسیجر را در یک مرحله انجام دهد، بیمار در پوزیشن سوپاین قرار گرفته و یک رول در زیر بدن در سمت انجام توراکتومی، قرار می گیرد. می توان دست سمت توراکوتومی را خارج از فیلد استریل بر روی آرم بورد گذاشت و یا به عنوان بخشی از فیلد جراحی پرپ و درب کرد. گردن، قفسه سینه و شکم پرپ میشود.

در یک روش جایگزین و برای روش دو مرحله ای، بیمار برای قسمت شکمی پروسیجر در پوزیشن سوپاین قرار گرفته و سپس برای بخش توراسیک، به سمت چپ قفسه سینه قرار می گیرد؛ قبل از جابه جایی، شکم بسته و پوشانده می شود. وسایل کمکی پوزیشن دهی (رول، آرم بورد، و غیره) برای پرپ و درپ دوباره باید در دسترس باشند.

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر

مراحل جراحی ازوفاژکتومی ترانس توراسیک

همانند روش قبلی (ازوفاژکتومی ترانس هیاتال)، جراح برش میدلاین فوقانی را ایجاد کرده، رترکتورها وارد شده و معده آزاد می شود. 

سپس جراح یک برش توراکوتومی دیگر در  فضای ششم یا هفتم بین دنده ای در سمت مورد نظر ایجاد می کند. بیهوشی دهنده ممکن است برای دید بهتر، لومن سمت جراحی را کلمپ کند تا ریه موردنظر خالی شود. ریه با رترکتور دستی کنار زده می شود تا پلور پوشاننده ی مری مشخص شود. جراح سپس پلور را بالا آورده و برش می دهد.

برای دستکاری مری یک درن پنروز دور آن گذاشته می شود. آزاد سازی مری در اطراف، پروگزیمال و دیستال تومور صورت می گیرد تا با رزکسیون کامل تومور، مارژین بافتی سالم ایجاد شود.

با استپلر برشی خطی، مری در پروگزیمال (قبل از) تومور قطع می شود.

جراح، معده که قبلا آزاد شده بود را از طریق هیاتوس مری در دیافراگم به قفسه سینه می کشد و با استپلر خطی برشی، پروگزیمال فوندوس و کاردیای معده را قطع می کند تا رزکسیون مری کامل شود.

برای اتصال مجدد مری پروگزیمال به معده، بخش anvil استپلر حلقوی (مثل EEA) در مری پروگزیمال قرار می گیرد. استپلر EEA وارد معده شده و از طریق سوراخی که در معده ایجاد می شود، به anvil متصل می گردد. با شلیک استپلر، آناستوموز بین مری باقی مانده و معده، کامل می شود. سوراخ ایجاد شده در معده با بخیه غیر قابل جذب بسته می شود. در روش دیگر، جراح ممکن است با دست، آناستوموز انتها به انتها بین مری پروگزیمال و معده را در دو لایه با بخیه‌های اینتراپتد با نخ غير قابل جذب ۰-۳ انجام دهد.

برای کاهش فشار در خط آناستوموز استپلر، می توان معده را با بخیه های اینتراپتد غیر قابل جذب ۰-۳ به فاشیای پیش مهره ای (prevertebral fascia) و هیاتوس مری دوخت.

 چست تیوب ۳۶F از طریق یک برش دیگر وارد حفره ی توراکس شده و برش توراکتومی در لایه هایش (برحسب نظر جراح) دوخته میشود.

برش شکمی همانند پروسیجر قبل (ازوفاژکتومی ترانس هیاتال) بسته میشود.

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر

اطلاعات جراحی ازوفاژکتومی ترانس توراسیک

برش:

دو برش شکمی میدلاین فوقانی و توراکوتومی راست

ابزار و تجهیزات:

ست توراکوتومی، تست لاپاروتومی وسایل عروقی بلند و کوتاه، ابزارهای GI، وسایل جنرال بلند، رترکتورهای عمقی، رترکتورهای شکمی و دنده ای خودکار، استپلر های خطی و حلقوی ، کلیپ اپلایر های عروقی بلند و كليپ در سایز های مختلف. سایر لوازم مورد نیاز نیز عبارتنداز: نخهای سیلک کوتاه و بلند و تای (گره) در سایزهای مختلف با توجه به ترجیح جراح؛ یک یا دو درن پروز بلند نیم یا ۱ اینچی، یک یا دو چست تیوب (با توجه به ترجیح جراح) با رابط (های) مناسب۱/۵ ، یک سیستم در بسته قفسه سینه ؛ و یک ساکشن درن بسته با پوآر. در صورت انجام نیاز به رزکشن سرطان مری گردنی، وسایل و تجهیزات لازم برای فارینژکتومی، لارینژکتومی، تیروئیدکتومی، دایسکشن گردن و تراکئوستومی نیز باید در دسترس قرار گیرند.

پوزیشن:

اگر جراح پروسیجر را در یک مرحله انجام دهد، بیمار در پوزیشن سوپاین قرار میگیرد و یک رول در زیر بدن در سمت توراکوتومی، قرار میگیرد.

در روش دو مرحله ای بیمار در قسمت شکمی پروسیجر در پوزیشن سوپاین، و سپس در بخش توراسیک، به سمت چپ قفسه سینه قرار میگیرد.

مراقبت بعد از عمل:

بیماران برای مدتی طولانی تا زمان بهبود آناستوموز معده به مری، NPO خواهند بود. در برنامه ریزی قبل از عمل، جایگذاری یک ژژنوستومی تغذیه ای و آماده سازی تجهیزات مربوط به آن در نظر گرفته می شود.

بیهوشی:

ازوفاژکتومی نیاز به بیهوشی عمومی با لوله گذاری داخل تراشه دارد. در صورت نیاز به اکسپوز توراکس، با استفاده از لوله تراشه دو لومنه می توان از روش تهویه ی یک ریه ای استفاده کرد. کاتتر شریان رادیال برای مانیتورینگ فشار خون و همچنین کاتتر ادراری جایگذاری می شود.

در صورت نیاز در حین جراحی، یک متخصص پاتولوژیست می تواند مارژین های بافتی عاری از تومور را تایید کند. در طی عمل ممکن است برای تایید محل تومور، ازوفاگوگاسترودئودنوسکویی انجام شود.

استفاده از کاتتر اپیدورال توراسیک یا بلوک پری‌نیورال ببین عضلات اسکالن می تواند باعث بهبود مدیریت درد در بعد از عمل شود.

ممکن است بیماران بعد از از وفاژکتومی به ICU منتقل شوند.

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر