ازوفاژکتومی ترانس هیاتال

تکنولوژی جراحی ازوفاژکتومی ترانس هیاتال

Transhiatal Esophagectomy

ازوفاژکتومی به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری همراه عروق لنفاوی اطراف ان است.

ازوفاژکتومی  یا برداشت مری، در موارد سرطان، تغییرات دیس پلاستیک مخاطی و تنگی مری ناشی از اسیب یا بیماری خوش خیم، انجام میشود. بیشتر تومور های بد خیم مری از نوع کارسینوم سلول سنگفرش یا ادنوکارسینوما هستند. ادنوکارسینوما در GEJ ایجاد میشود و با سندرم مری برت ،GERD ، چاقی و سیگار مرتبط است.

تعیین درمان و پیش اگهی بیماران مبلا به سرطان مری به نوع سلول سرطانی، محل تومور، عمق تهاجم، درگیری غدد لنفاوی یا گسترش سرطان به سایر ساختار ها و وضعیت عمومی فیزیکی بیمار بستگی دارد. بیماران ممکن است قبل از شروع جراحی،تحت پروسیجر های تشخیصی لاپاروسکوپی، توراکوسکوپی، مدیانوسکوپی  یا برونکوسکوپی قرار بگیرند. بعضی از بیماران نیز قبل از ازوفاژکتومی،  تحت شیمی درمانی و پرتو درمانی قرار میگیرند.

رویکرد مورد استفاده، به محل و اندازه تومور در مری، میزان برنامه ریزی شده دایسکشن گره های لنفاوی، نوع بافتی که برای جایگزینی مری استفاده میشود (conduit) و ترجیح جراح بستگی دارد. رویکرد باز شامل  ازوفاژکتومی ترانس توراسیک (TTE یا  Ivor Lewis)، و ازوفاژکتومی یکجا (en bloc) یا سه برشه (Tri-incisional)  میباشد

در این تکنولوژی جراحی به ازوفاژکتومی ترانس هیاتال میپردازیم.

در دسترسی ترانس هیاتال، یک برش میدلاین فوقانی در شکم و یک برش در سمت چپ گردن ایجاد می گردد. استفاده از سمت چب گردن، موجب کاهش خطر آسیب به عصب راجعه (ریکارنت) حنجره می شود؛ این عصب پس از پایین آمدن در گردن، در سمت چپ در محل پایین تری (به نسبت سمت راست) دور می زند (عصب ریکارنت سمت چپ، قوس آئورت را دور می زند ولی عصب ریکارنت راست، دور شریان سابکلاوين را دور می زند).

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر

مراحل جراحی ازوفاژکتومی ترانس هیاتال

بیمار در پوزیشن سوپاین قرار میگیرد. گردن، قفسه ی سینه و شکم پرپ میشود.

جراح، برش میدلاین فوقانی را ایجاد کرده تا زائده ی زایفوئید ادامه میدهد؛ رترکتور خودکار گذاشته شده و شکم بررسی میشود. برداشتن زائده ی زایفویید میتواند موجب دسترسی بهتر به هیاتوس شود.

کبد در سمت راست کنار زده شده و معده ازاد میشود تا هیاتوس مری اکسپوز شود. درن پنروز برای تراکشن و دستکاری بهتر به دور مری انداخته میشود.

با انجام پيلوروميوتومی (pyloromyotomy)، تخلیه معده به دوازدهه در پس از عمل راحت تر صورت می گیرد.

هیاتوس مری بزرگتر می شود تا آزاد سازی مری توراسیک راحت تر انجام شود.

جراح یک برش در سمت چپ گردن، دقیقا بالای کلاویکل ایجاد کرده و مری را اکسپوز می کند؛باید مراقب بود تا با رتراکشن لترال بیش از حد، آسیبی به عصب راجعه ی حنجره ایجاد نشود.

درن پنروز دوم را به دور مری گردنی انداخته و آزادسازی مری گردنی و بخش فوقانی مری توراسیک با دایسکشن بلانت و بوسیله ی انگشت، صورت می گیرد.

مری گردنی با استپلر خطی بریده می شود و سپس از طریق مدياستينوم به درون شکم کشیده میشود.

با استفاده از استپلر برشی خطی، مری، کارديا و بخشی از انحنای کوچک معده بریده میشود. با این کار معده همانند یک لوله شده (tubularize) و آماده ی آناستوموز به مری گردنی (آناستوموز ازوفاگوگاستریک) میشود.

 لوله ی معده از طریق هیاتوس مری و مدياستينوم خلفی به برش گردنی، کشیده میشود.

کرورا (crura) با نخ غير قابل جذب ۰-۲ و بخیه های اینتراپتد بسته می شود؛ معده نیز با نخ سیلک ۰-۳ به دیافراگم فیکس می شود.

لوله ی ژژونوستومی تغذیه ای، جایگذاری می شود

آناستوموز بین معده و مری گردنی در برش گردنی انجام میشود

برش شکمی با بخیه ی ممتد با نخ PDS ۰ بسته می شود. پوست با استپلر دوخته می شود.

یک برش ثانویه ی کوچک ایجاد شده و یک درن بسته (جکسون-پرات) در زخم گردن قرار داده میشود.

برش گردنی در دو لایه، بر اساس اولویت جراح بسته می شود.

برای اطمینان از عدم ایجاد پنوموتوراکس یا هموتوراکس، عکس اشعه ایکس قفسه سینه در OR گرفته می شود.

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر

اطلاعات جراحی ازوفاژکتومی ترانس هیاتال

ابزار و تجهیزات:

ست توراکوتومی، تست لاپاروتومی وسایل عروقی بلند و کوتاه، ابزارهای GI، وسایل جنرال بلند، رترکتورهای عمقی، رترکتورهای شکمی و دنده ای خودکار، استپلر های خطی و حلقوی ، کلیپ اپلایر های عروقی بلند و كليپ در سایز های مختلف. سایر لوازم مورد نیاز نیز عبارتنداز: نخهای سیلک کوتاه و بلند و تای (گره) در سایزهای مختلف با توجه به ترجیح جراح؛ یک یا دو درن پروز بلند نیم یا ۱ اینچی، یک یا دو چست تیوب (با توجه به ترجیح جراح) با رابط (های) مناسب۱/۵ ، یک سیستم در بسته قفسه سینه ؛ و یک ساکشن درن بسته با پوآر. در صورت انجام نیاز به رزکشن سرطان مری گردنی، وسایل و تجهیزات لازم برای فارینژکتومی، لارینژکتومی، تیروئیدکتومی، دایسکشن گردن و تراکئوستومی نیز باید در دسترس قرار گیرند.

مراقبت بعد از عمل:

بیماران برای مدتی طولانی تا زمان بهبود آناستوموز معده به مری، NPO خواهند بود. در برنامه ریزی قبل از عمل، جایگذاری یک ژژنوستومی تغذیه ای و آماده سازی تجهیزات مربوط به آن در نظر گرفته می شود.

بیهوشی:

ازوفاژکتومی نیاز به بیهوشی عمومی با لوله گذاری داخل تراشه دارد. در صورت نیاز به اکسپوز توراکس، با استفاده از لوله تراشه دو لومنه می توان از روش تهویه ی یک ریه ای استفاده کرد. کاتتر شریان رادیال برای مانیتورینگ فشار خون و همچنین کاتتر ادراری جایگذاری می شود

پوزیشن:

پوزیشن بیمار به رویکرد جراحی برنامه ریزی شده بستگی دارد.

• اگر جراح قصد دارد بلافاصله قبل از جراحی، ازوفاگو گاسترودئودنوسکوپی، مدیاسینوسکوپی، یا برونکوسکوپی انجام دهد، به تجهیزات و یا کارکنان دیگری نیز نیاز می باشد.
• در صورت نیاز در حین جراحی، یک متخصص پاتولوژیست می تواند مارژین های بافتی عاری از تومور را تایید کند. در طی عمل ممکن است برای تایید محل تومور، ازوفاگوگاسترودئودنوسکویی انجام شود.
• استفاده از کاتتر اپیدورال توراسیک یا بلوک پری‌نیورال ببین عضلات اسکالن می تواند باعث بهبود مدیریت درد در بعد از عمل شود.
• ممکن است بیماران بعد از ازوفاژکتومی به باSICU منتقل شوند.

:Reference

مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر