آناتومی و پاتولوژی انتهای مری
lower esophageal
مری شکمی از سوراخ ازوفاژیال هیاتوس ادامه پیدا میکند و به کاردیای معده باز میشود.
مری شکمی روی حفره‌ی ازوفاژیال در سطح پشتی لب چپ کبد واقع شده است.
در محلی که به معده می‌پیوندد یک لایه ماهیچه حلقوی وجود دارد به نام اسفنگتر تحتانی مری (LES) که وظیفه‌ی بستن ورودی معده و مانع ورود دوباره غذا و شیره ی گوارشی به مری را دارد.
ریفلاکس مکرر یا عود کننده محتویات معده (به سبب کارایی نامناسب LES) به مری یا دهان باعث GERD میشود. بیماران علاوه بر مشکلات مربوط به مری و دهان ممکن است به طور همزمان، فتق هیاتال نیز داشته باشند.
فتق یا هرنی هیاتال زمانی رخ می‌دهد که ازوفاژیال هیاتوس ضعیف شده باشد و به مری شکمی و قسمت فوقانی معده اجازه می‌دهد وارد حفره‌ی توراسیک بشوند، که باعث تغییر گرادیان فشار طبیعی بین حفره شکم و حفره‌ی توراسیک می‌گردد.
افزایش فشار شکمی ایجاد شده، ممکن است توانایی LES برای جلوگیری از ریفلاکس را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. فتق هیاتال با فاندوپلیکاسیون نیسن ترمیم میشود.
نشانه های GERD:
سوزش سر دل
ریگورژیتاسیون محتویات معده
درد قفسه سینه
اشکال در بلع
عوارض ناشی از GERD:
التهاب مری، اولسر، تنگی، پنومونی، آسپیراسیون، مری برت و سرطان مری.
Reference
Surgical Technology for Surgical Technologist
مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر
تکنولوژی جراحی فوندوپلیکاسیون نیسن
Laparoscopic Nissen Fundoplication
جلوگیری از ریفلاکس یکی از اولین اهداف جراحی فوندوپلیکاسیون نیسن است زیرا دلیل اصلی ایجاد ازوفاژیت در بیمار است.
افزایش طول مری شکمی و افزایش فشار شکمی و افزایش فشار اسفنگتر تحتانی مری، از جمله اقدامات دیگری است که به کنترل ریفلاکس کمک میکند.
مری با پیچاندن بخش پروگزیمال معده (فوندوس) به دور محل اتصال معده به مری ثابت میشود.
فوندوس معده به عنوان یک فلپ دریچه ای جهت ایجاد فشار در اطراف بخش دیستال مری، ایفای نقش کرده و از ریفلاکس بیمار می‌کاهد.
دسترسی لاپاروسکوپی یک روش با ریسک حداقل، در درمان ریفلاکس معده به مری موفقیت امیز است.
:Reference
تکنیک اتاق عمل بری و کوهن
مراحل جراحی فوندوپلیکاسیون نیسن
دسترسی به شکم و پنوموپریتوئن ایجاد میشود. لاپاروسکوپ در پورت دسترسی نافی قرار می گیرد.
دو تروکار تحت دید مستقیم در سمت چپ و راست میدلاین، بالای ناف و زیر زائده زایفوئید قرار می‌گیرد. از این پورت برای دایسکشن و دوختن استفاده میشود. پورت های دیگر در سمت چپ و راست تحتانی شکم قرار داده میشود.
رترکتور فن از پورت تحتانی سمت راست وارد شده و به وسیله آن لوب چپ کبد کنار زده میشود تا GEI مشخص شود.
گرسپر ببکاک از پورت تحتانی راست وارد شده و فوندوس معده با آن گرفته میشود تا کمک جراح تراکشن لترال و به سمت پایین معده را انجام دهد.
جراح کرورای راست و چپ را مشخص کرده و فضای پشت مری را باز میکند تا بدین شکل پنجره ای برای عبور فوندوس ایجاد شود.
برای دستکاری مری درن پنروز به دور مری قرار داده میشود. و دو انتهای ان کلمپ میشود.
کاردیا، فوندوس و بخش فوقانی انحنای بزرگ معده ازاد میشود. برای این کار ممکن است عروق گاستریک کوچک بین فوندوس و طحال قطع بشود. این کار با کلیپ یا قیچی اولتراسونیک انجام میشود.
جراح ببکاک را از سمت راست به سمت چپ منتقل میکند (از پشت مری) تا به وسیله‌ی آن فوندوس را گرفته و آن را به پشت و دور مری بکشد. با این کار یک چرخش ۳۶۰ درجه‌ای ایجاد میشود. در صورت وجود هرگونه کشش بر روی چرخش ایجاد شده، جراح میتواند آزاد‌سازی انحنای بزرگ معده را بیشتر کند.
قبل از بستن کرورا یا دوختن چرخش ایجاد شده، بیهوشی دهنده سایز مناسبی از دیلاتور مری را وارد مری میکند. وارد سازی دیلاتور نیاز به هماهنگی با جراح دارد تا اطمینان حاصل شود که معده برای ورود آسان دیلاتور و جلوگیری از پارگی مری یا معده، در زاویه مناسبی باشد.
جراح برای بستن کرورا یا نقص هیاتال در خلف مری، الیاف کرورا را با بخیه‌ی اینتراپتد با نخ غیر قابل جذب صفر می‌دوزد. دیلاتور مری به عنوان یک استنت عمل میکند تا نقص اطراف مری بسیار تنگ بسته نشود.
اگر فتق هیاتال نیز وجود داشته باشد نقص کرورا در خلف مری با بخیه ی اینتراپتد غیر قابل جذب به خورد فیکس میشود.
در حالی که هنوز دیلاتور ها درون مری قرار دارند، بخش چرخانده شده‌ی معده با بخیه های اینتراپتد غیر قابل جذب به خودش فیکس میشود.
دیلاتور مری خارج میشود.
پس از تخلیه‌ی گاز از درون پریتوئن، شکم از لحاظ هموستاز بررسی میشود.
ابزار و پورت ها برداشته شده و بسته می‌شوند.
:Reference
مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر
اطلاعات جراحی فوندوپلیکاسیون نیسن
انواع مختلف جراحی فوندوپلیکاسیون:
- فوندوپلیکاسیون روزتی_نیسن (Rossetti_Nissen) چرخش ۳۶۰ درجه ای است ولی عروق گاستریک کوچک قطع نمی‌شود.
- فوندوپلیکاسیون Toupet چرخش ۲۷۰ درجه ای ایجاد میشود.
- فاندوپلیکاسیون Dor به جای قسمت خلفی مری، چرخش ۱۸۰ درجه ای پارشیال فوندوس در قدام مری انجام میشود.
مطالعات تشخیصی:
ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی، بلع باریوم، مانیتورینگ ۲۴ ساعته PH مری و مانومتری مری برای رد علل دیگر ایجاد کننده ی ریفلاکس معده (مانند اختلالات حرکتی مری)
اندیکاسیون:
در GERD مقاوم به درمان های اولیه مانند تغییر رژیم غذایی و داروهای انتی اسید و…
فتق هیاتال
ابزار و تجهیزات جراحی:
ابزار لاپاروسکوپی و تجهیزات ویدئویی. سایر تجهیزات لاماروسکوپی شامل لاپاروسکوپ ۳۰ و ۰ درجه، گرسپر ببکاک، کلیپ اپلایر و کلیپ های سایز مختلف، قیچی اولتراسونیک، رترکتور کبدی بادبزنی یا فن، سوزنگیر و نات پوشر یا وسایل بخیه زنی لاپاروسکوپی. دیلاتور بوژی و مالونی. نخ غیر قابل جذب و ست لاپاروتومی ( برای تبدیل لاپاروسکوپی به لاپاروتومی و جراحی باز در صورت نیاز)
بیهوشی:
جنرال
پوزیشن:
سوپاین یا لیتاتومی تعدیل شده
پرپ:
از خط نیپل تا سمفیز پوبیس
- ممکن است برای کاهش فشار معده، NGTube گذاشته شود. و برای بیمار کتتر ادراری جایگذاری شود.
ریکاوری:
پس از جراحی بیمار ۱ روز در بیمارستان میماند. یک روز پس از عمل جراحی بیمار نوشیدن را اغاز میکند و به خانه مرخص میشود. برای دو هفته باید رژیم غذایی دنبال بشود.
بیمار میتواند پس از دو هفته و پس از ویزیت پزشک رژیم غذایی معمول خود را شروع کند.
:Reference
مراقبت از بیمار در جراحی الکساندر
Surgical Technology for Surgical Technologist
کلیپ جراحی فوندوپلیکاسیون نیسن
اگه این مطلب دوست داشتی با دوستات به اشتراک بذار
